2009年4月，党中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》。随后，国务院、省委省政府相继下发《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，并多次召开医改工作动员部署会议。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展。2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元，鉴于国家基本公共卫生服务项目将随着经济社会发展、公共卫生服务需要变化和财政承受能力提高等因素，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，基本公共卫生服务项目也从由6大类增加为11大类42项，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范，这些都由基层社区服务机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）落实。为推进基层医疗卫生机构综合改革顺利实施，促使基层医疗卫生机构转变运行机制和服务方式，保障基层医疗卫生机构平稳运行和可持续发展，长沙市人民政府办公厅于2011年制定下发了《关于推进基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》（长政办发〔2011〕102号），对基层医疗卫生机构人员编制、经费补偿机制、绩效考核方法等方面均做了详细的规定。然而，这些措施是否得到真正落实，基层医疗卫生机构能否真正具备履行基本公共卫生服务能力，还存在哪些困难和问题。为此，九三学社长沙市委,今年6-8月，在市统战部的统一安排下，收集长沙市卫生局关于长沙市基层医疗卫生体制改革工作情况的书面汇报材料，并组织部分社员到芙蓉区、天心区、宁乡县、浏阳市进行了深入调查，通过听取当地卫生局的汇报，深入社区卫生服务中心（乡镇卫生取院）现场调查了解。现将调研情况报告如下，供市委、市政府和相关部门决策参考。
一、全市基层医疗卫生机构基本情况
长沙市辖芙蓉、天心、岳麓、开福、雨花、望城6区和长沙、浏阳、宁乡3县（市），户籍人口651万，常住人口704万。全市目前设置乡镇卫生院110所，行政村卫生室1366个，城市社区卫生服务中心57个，社区卫生服务站194所。基层医疗卫生机构工作人员9755人，其中专业技术人员8656人（含卫生专业技术人员8260人），具备执业资格证4922人，其中，执业医师2335人，执业助理医师1870人。学历构成：本科及以上1520人，大专4562人，中专2486人，无学历1187人。职称构成：高级154人，中级1034人，初级6127人。
二、三年落实基本公共卫生服务均等化措施及成效
三年来，长沙基层医改在市委、市政府的统一领导和市医改领导小组的协调组织下，紧紧围绕健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、建立国家基本药物制度等，做了大量的工作，并取得初步成效。
1、建立健全领导机构 制定基本公共卫生服务政策
长沙市委市政府高度重视，市委常委会议专题研究深入推进我市医改工作，做了重要部署提出了工作目标。成立了以市长任组长、常务副市长和分管卫生的副市长、财政、民政、劳动、审计、公安、卫生等单位主要负责人为成员的长沙市国家基本公共卫生服务项目工作领导小组，下设办公室，专门负责项目的具体实施。中共长沙市委、市人民政府下发了《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，市政府办公厅制定下发了《关于推进基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》，并指导下发了《长沙市城乡居民健康促进行动方案（2011-2015）》、《长沙市基本公共卫生服务均等化绩效考核方案》等七个配套文件，为促进全市基本公共卫生服务提供了强有力的政策支持。
2、完善服务体系 提高公共卫生服务能力
逐步完善公共卫生服务体系，调整充实市、县两级卫生监督及疾控机构人员，基本完成区、县（市）公共卫生专业机构业务用房建设。从2011年开始，市级财政连续3年每年安排1000万元，区、县财政按1：1配套，重点改造偏远贫困地区的乡镇卫生院、村卫生室的业务用房，配备基本设备。投资1.9亿元、占地60亩、建筑面积达3.2万平方米的市公共卫生中心已完成主体工程，今年底将建成投入使用。
3、增加投入 全面实施基本公共卫生服务项目
市级财政预算安排了公共卫生服务专项经费，并逐步加大经费投入。市级经费由2008年的2348万元增至2011年的7434.45万元，增长216.0%。同时，按照年人均1万元的标准，对1366所村卫生室乡村医师实施补助。按照国家标准有序推进各项基本公共卫生和重大公共卫生服务项目。城市居民健康档案规范化建档率由2008年的30%提高到64.57%，农村由0%提高到59.44%。开展了对高血压、糖尿病等慢性病人服务。广泛开展健康促进行动，市级财政投入360万元，组织开展健康大讲堂、建设健康教育阵地等15项健康促进行动，健康教育受众达300余万人次，居民健康知识知晓率由2008年的80%上升至2011年的85%。15岁以下儿童乙肝疫苗全程接种率达98.67%。2008-2011年，孕产妇死亡率均控制在24/10万以内，婴儿死亡率由6.79‰下降至4.65‰，叶酸补服率由62%上升至95%，艾滋病病毒检测率由78%上升至98%。农村孕产妇住院分娩补助项目实施顺利，全市农村孕产妇住院分娩率由99%上升至99.96%。
4、强化绩效考核 落实责任
市政府批准下发由市卫生、财政部门联合制定的《长沙市基本公共卫生服务均等化绩效考核方案》，明确考核内容、标准和形式。由市及区（县）采取分级考核的方式组织实施。市卫生、财政部门组成联合考核小组，对各区、县（市）基本公共卫生服务完成情况、经费配套、专项资金分配使用、群众满意度等进行半年度和年度考核，考核结果记入区县市卫生部门年度绩效考核范围，并与市级公共卫生经费补助挂钩，实行奖优罚劣，提高资金使用效益。区、县（市）也相应进行基本公共卫生服务项目绩效考核，有力促进了工作落实。2012年市卫生局和市财政局又联合下发《关于进一步加强基本公共卫生绩效考核管理的通知》，拟通过责任分解制、专业制、分散考核制、经费挂钩制、信息报送制、一票否决制等六项制度进一步加强我市的基本公共卫生工作。
三、存在的困难和问题
（一）防保队伍人数不足，服务管理水平有待提高
一是编制偏紧。目前我市乡镇卫生院一般按照每千名服务人口1.2人，社区卫生服务中心一般按照每千名服务人口0.8人标准核定编制，这是全省基层医疗卫生机构编制标准的最低要求。而服务人口数还是以第五次人口普查时的数为标准，导致人员编制更少，如芙蓉区按照第六次人口普查人数52.4万，应定编420人，但目前还是按照第五次人口普查的44.5万人，定编356人，减少15%。长沙作为省会城市，流动人口较多，基本医疗和公共卫生服务工作量大，加之长沙社会经济发展水平较好，群众医疗卫生需求较高，基层医疗卫生单位卫生技术人员明显不足，难以较好完成基本医疗卫生服务。二是队伍不稳，人才留不住。目前乡镇卫生院和社区卫生服务机构采取“定岗定编不定人”的做法，普遍缺乏长期稳定的聘用机制，基层医务人员缺乏归属感，工资晋级、职称晋升没有畅通的渠道，导致人员流动频繁，加之基层专业人员待遇普遍偏低，有技术的专业人员不愿来，一些优秀人才人员更难以留住，全市基层医疗卫生机构的高级卫生专业技术人员仅占1.86%，中级职称也只有12.5%，导致防保队伍能力不足，服务水平较低。而在村卫生室，由于无编制，待遇不稳定，发展空间受限，工作条件艰苦，无养老金等社会保障政策，绝大多数大中专院校毕业生和年轻医生不愿到村卫生室工作。三是个别单位还存在“在编不在岗”的情况。四是缺乏高水平人力资源管理、资本运营管理、质量管理、绩效管理、客户关系管理、信息化管理以及业务拓展、公共关系维护人才。决策摸脑壳，办事凭感觉，一团乱麻，疲于应付。
(二)经费不足 服务质量难提高
目前，我市基本公共卫生服务经费主要按常住人口数以25元/人的标准下拨，而现实存在的大量流动人口缺乏基本的公共卫生服务经费保障，必然造成这一群体的基本公共卫生服务缺失。这种现象在城乡结合部以及大型批发市场聚集地尤为突出，有的社区流动人口数量远远大于本地人口。如芙蓉区东屯渡社区卫生服务中心，其服务的户籍人口仅占实际服务人口的1/3，靠常住人口公共卫生服务经费弥补流动人口服务经费的缺口，显然难以满足。另外，在计算人口基数时，实际服务人口数与上级下拔经费所计人口数相差较大，也导致基层经费紧张的原因之一。据了解，我市基本公共卫生服务25元/人经费中，70%的经费用于工作人员的工资和绩效奖励，不到30%的经费用于免费服务项目的开支，服务质量难以提高。同时，专业公共卫生服务机构承担了业务培训、指导职能，却没有下拨任何经费，如何调动和发挥其积极作用不容忽视。另外，在个别私人承包的基层卫生服务机构，还存在套取挪用上级拨款的现象。
(三)运行负担过重 基层医疗卫生机构难发展
一是国家明确乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构是非营利公益性事业单位。但有关部门在收取水、电费时，不仅没有优惠，而是按照商业用电标准收取。二是部分乡镇卫生院负债过重。自2001年以来，为改善群众就医条件，加强了卫生基础建设和服务能力建设所欠下的大笔债务，如宁乡县33家乡镇卫生院总负债达1.2亿元，各乡镇卫生院根本无力偿还这些债务，而县级财政偿还这些债务压力也很大。三是由于我市卫生服务中心（乡镇卫生院）实行药品零差率，无利润，而公共卫生服务项目又都是由政府购买免费提供，以致业务用房维护、医疗设施设备更新无能为力。
(四)医疗信息不能共享 服务缺乏针对性
近几年，国家对基本公共卫生服务项目不断增加，但在实施过程中，不同的人群对这些服务项目有不同的要求。对于城乡经济条件较好、有城镇职工医疗保险的居民，他们或有单位组织到定点医院健康检查，或宁可自己选择到技术水平高、服务设施好、体检功能全的综合性医院体检，对社区卫生服务中心提供的免费健康体检缺乏兴趣、信任度不高、吸引力不强；而对于仅有城镇居民医疗保险、经济条件较差的贫困家庭，其对基本公共卫生服务的依从度和依赖性较高。目前，医改方案中对所有社区卫生服务机构服务对象、内容和项目同样的设计，既不能对十分需要基本公共卫生服务的弱势群体给予很好的扶助，又因服务能力低、项目少、平民化的基本公共卫生服务，不能满足部分经济条件较好人群的需求；同时所耗费的人力、物力对有限的公共卫生资源无疑是巨大的浪费。另外，全市医疗机构没有统一的信息共享平台，一些在医疗机构做过检查的人群，出于个人隐私考虑，拒绝向基层公共卫生服务机构透露体检信息，导致居民健康档案建档工作难以完成，人群健康管理数据缺失的情况不容忽视。
(五)政府主导作用欠缺，部门配合不到位
基本公共卫生服务工作的落实在基层社区，这一工作的推进是一项系统工程，不仅需要卫生行政部门的牵头，还需要公安、民政、计生和街道社区等多部门的配合和支持。市委、市政府高度重视基本公共卫生服务工作，但是实际工作中，街道、社区这一最基层的政府机构在基本公共卫生服务工作中的主导、组织作用欠缺，导致基层政府的其他部门对基本公共卫生服务的重要性、必要性认识不够，支持力度欠缺。部分社区卫生机构在开展工作时，由于当地政府未发挥好主导、协调作用，基本公共卫生服务开展困难重重，事倍功半，如卫生部门需要掌握一些人口基本信息以便于管理，需要公安、计生等部门的协助，而这些部门认为信息保密，配合不是很积极，调研中，我们发现有些社区卫生服务机构不但工作中未得到支持，还需向街道缴纳房租费，支付劳务费、误工费等。
四、建议
1、建立健全项目领导小组联席会议制度，及时解决工作中遇到的问题
要建立完善的政府主导、多部门合作和社会积极参与机制，街道和社区要参与到基本公共卫生服务均等化的工作中来，强化政府相关部门在基本公共卫生服务均等化中的责任，要将社区卫生服务机构的工作的好坏要作为对各级政府部门考核的重要内容，严格将公共卫生专业机构平时的工作督查情况与年终考核评价结果作为工作经费拨付的主要依据，确保日常指导和考核的权威性。将基本公共卫生服务完成的数量和质量、居民满意度等考核指标与工作经费的发放挂钩，与基层卫生服务机构人员的年度考核和聘任挂钩，充分调动基层医务人员的积极性，提高财政资金的使用效益。
2、加大公共卫生队伍建设，提高基层履行公共卫生服务能力
作为开展卫生服务的重要群体，基层公共卫生服务人员是一支重要的技术力量。除按照第六次人口普查的人口基数，按8/万（城市社区）和12/万（农村乡镇）的比例编制标准外，适当增加基层医疗卫生机构人员编制，并根据各基层医疗卫生机构医疗卫生业务发展需要，县域内实行编制总量控制，灵活配置。坚决杜绝“在编不在岗”的现象的发生，发现一起查处一起，并追究相关人员的责任。鼓励、吸引高校毕业生到社区卫生服务机构工作，制定稳定可靠的人才政策和特殊的福利和社会保障措施，制订针对基层公卫人员的薪酬晋级、职称晋升、人员转正等方面的政策，可按照在基层工作的年限，提高其基本工资和绩效工作的档次，使基层医疗卫生技术人员能够安心扎根基层工作，保障这支队伍的稳定性。要结合基层公共卫生工作实际需求开展培训，保证其能提高服务能力和水平，有了良好的服务质量，必然能够提升城乡居民接受和参与公共卫生服务的数量。同时，可以试行由政府返聘部分专家到社区卫生机构服务的方式，既可以弥补基层专业人员少，技术水平薄弱的现状，又可以发挥老专家传帮带的作用；另一方面专家的工作收入未与医疗机构收益挂钩，可以全力投入到工作中，把优质服务作为追求目标。
3、建立长效的补偿机制，稳妥化解基层债务
一是除按第六次人口普查的常住人口数以25元/人的标准下拨外，根据各地财力状况可适当提高标准，同时还应对流动人口较大的社区，按其实际工作量来增加经费，保障这部分人的基本公共卫生服务经费。二是长沙市人民政府办公厅《关于推进基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》明确指出“政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排。人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘所需支出，由财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培训规划和人员招聘规划合理安排补助。进一步提高基本公共卫生服务人均经费标准，建立稳定的基本公共卫生服务经费保障机制。”因此，经济条件较好的地区可适当提高人均经费标准，同时，对于25元/人的下拔经费，只能用于提供的免费基本公共卫生服务所需费用，而人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘所需支出，由财政部门另外安排。对于公有制乡镇卫生院债务，从基层医疗卫生机构剥离，由政府财政偿还，对欠债较多，财力有限的宁乡县、浏阳市，长沙市财政应适当增加经费投入，并争取中央和省级财政的支持，共同帮助当地政府化解债务。同时，建议相关部门降低或减免基层医疗卫生机构水、电、煤气、垃圾清运等方面的费用，进一步减轻基层医疗卫生机构负担。加强对专项经费的审计，杜绝套取、挪用专项资金的现象。
4、根据群众健康需求提供有针对性的服务，建立全市医疗卫生信息共享平台
要提高城乡居民整体健康水平，就必须将零散的、不完整的居民个体健康资料整合为覆盖全人群、连贯的健康资料，通过社区居民健康档案的建立，了解居民健康状况、生活方式和健康需求，摸清存在的主要公共卫生问题，进行全面的社区诊断，提出有针对性的健康干预措施，开展持续的公共卫生管理与服务，才能取得真正实效。因此建立全市医疗卫生信息平台，通过该信息平台将经济条件较好、有医疗保险、有单位组织体检的居民的体检资料信息与社区服务机构共享，不必勉强在社区卫生服务机构进行健康检查，而是将组织工作、体检资料收集、健康教育、规范管理和追踪随访作为社区卫生服务机构的工作重点。这种由基层社区服务机构定期组织辖区居民去上级医院体检的方式，既能尊重居民的健康需求差异，避免重复检查，保证健康档案的完整性，又能较好地发挥健康管理职能，将基层社区有限的资源服务于更需要基本公共卫生服务的基层群众和弱势群体。